加州一家医院关闭，农村地区无人照顾

　　加州马德拉——除非紧急情况，否则这个县没有地方可以分娩。

　　马德拉社区医院(Madera Community Hospital)是唯一一家照顾成年人的医院，该医院于今年1月关闭，产妇要开车40分钟才能到另一个县最近的医院。婴儿往往等不完。

　　每年有1000多名妇女在马德拉社区分娩。今年秋天，就在医院关闭的几个星期里，一名妇女在马德拉市中心9号大道的一辆车里生了孩子。另一名产妇在山谷儿童医院(Valley Children’s Hospital)分娩，该医院虽然位于马德拉县(Madera County)，但没有产科病房，也没有其他医生和服务机构可以证明它可以进行成人护理。这里距离市中心也有大约半小时的车程。

　　“当我的孩子感到不舒服时，我们就会去那里，”50岁的女佣埃里卡·卡斯特罗(Erika Castro)说，她在马德拉社区生下了两个孩子中的一个。

　　和许多曾在这家现已破产的医院就医的人一样，卡斯特罗也走到急诊室，最近一次是在去年，她15岁的儿子奥斯卡(Oscar)发高烧。“现在，”她一边推着一辆装满新鲜蔬菜的推车说，这些蔬菜是由只有一个房间的神圣被提教堂(Church of the Divine Rapture)分发的，“附近无处可去。”

　　“它必须重新开放，”她说。

　　加州的农村医疗保健系统摇摇晃晃，这是疫情长期遗留下来的后果，由于贫困率较高，患者群体普遍不健康，以及一个富裕州集中公共卫生资源的方式不平衡。

　　这一困境暴露了加州日益扩大的东西鸿沟，这种城乡鸿沟有助于界定州政府如何分配公共卫生项目、教育和其他基本服务的资源。东部的山谷和山麓地区人口较少，在政治上普遍较为保守，经常被来自西部沿海地区的自由主义者所忽视。

　　在这种情况下，这种不平等表现为政府对农村医院(尤其是不隶属于大型医疗网络的社区医院)的保险报销往往不足，以及医学教育机会不足。在内华达山脉和中央山谷的大部分地区，医学教育机会很少，甚至根本不存在。

　　这家拥有106张床位的医院的关闭，扰乱了这个拥有大片杏仁林和葡萄果园的地区的医疗服务。该州议员说，可能会有更多的农村医院被关闭，这是第一家这样的医院。

　　加州医院协会(California Hospital Association)今年早些时候发布的一项研究显示，在美国百万富翁比例最高的加州，每五家医院中就有一家面临倒闭的风险。许多人服务于该州的农村地区，那里的人口往往不成比例地贫穷，保险不足，以及洛杉矶中南部等内城社区。

　　代表400多家医院的游说团体协会的首席执行官卡梅拉·科伊尔(Carmela Coyle)说:“我们发现，在医疗保健领域，尤其是医院，我们的财务状况非常脆弱。”“就像一个家庭靠薪水生活一样，这种情况一直持续到出现金融冲击。这就是我们的医院今天面临的问题——大流行就是那次冲击。他们花光了所有的钱，现在没有什么可以依靠的了。”

　　圣华金河谷这一地区——中央河谷农业中心地带的南部地区——的保健系统在大流行期间处于短缺状态。它是围绕一家独立医院建立起来的，与那些隶属于大型网络的医院不同，这家医院无法将其财务损失分散到连锁医院。

　　这家医院面临着许多美国农村地区在covid-19之后的时代所面临的问题——人员短缺、劳动力成本上升、公共保险报销不足，以及私人保险和公共保险之间的患者组合严重失衡，前者可以支付更多的费用，后者的护理费用往往高于医院的治疗费用。

　　在财政紧缩的情况下，加州的农村人口不如城市沿岸居民富裕。马德拉县16万人口中，有多达1.5万人是非法移民，其中只有一小部分人目前符合加州低收入保险计划(Medi-Cal)的覆盖条件。

　　“在加州，我们听到很多人说要照顾收入不足的人，但州政府似乎就这么让这家医院关闭了，”马德拉县主管罗伯特·波伊特雷斯(Robert Poythress)说。他是一名共和党人，曾是银行家和杏仁种植者，他的家族在该地区生活了六代。“他们正试图改变这种状况，但如果能找到让医院继续营业的方法，情况会好得多。”

　　今年早些时候，这家医院突然关闭，导致该县没有手术服务、急诊室或产科病房，这让萨克拉门托的立法者和来自一系列竞争激烈的中央山谷国会选区的国会代表感到震惊。

　　“我们现在正在努力稳定这些医院，”第一任共和党众议员约翰·杜阿尔特(John Duarte)说，他的选区包括马德拉。

　　杜阿尔特是一个两党议员小组的成员，他们在7月提出了《农村医院技术援助计划法案》(Rural Hospital Technical Assistance Program Act)，该法案将使农业部的一项专门旨在加强处境危险的农村医院的倡议永久化。

　　杜阿尔特说:“在马德拉这样的地方，你的客户基础非常牢固。“中央山谷和类似地方的大部分地区都面临结构性劣势。”

　　今年8月，州长加文·纽森(Gavin Newsom)宣布向17家财政紧张的社区医院提供3亿美元的无息贷款，这笔资金得到了民主党主导的立法机构的批准。Madera Community获得了5000万美元的国家贷款，一旦新的运营商提交一份可行的商业计划，在可预见的未来运营它，就可以支付这笔贷款。

　　在西海岸和夏威夷经营着20多家医院的基督复临医疗集团(Adventist Health)已经签署了一份意向书，打算让这家依靠政府贷款和其他资金的医院重新开业。这家非营利性公司在中央山谷还经营着其他几家医院。最早将在明年年初重新开放，与此同时，不确定性使该地区其他地方的医院无法增加人手，以容纳溢出的病人。

　　该公司首席执行官克里·海因里希(Kerry Heinrich)表示:“我们不知道所有问题的答案，也不假装知道。”最终的决定将由司法部长罗伯·邦塔(民主党)做出，他的办公室必须审查任何收购提议的条款，以防潜在的反垄断问题。

　　“我想我们会成功的，”海因里希说。“但是，没有一个单一的因素可以解决这个问题。最根本的问题是我们如何资助乡村医院，市内医院?我们如何创造一个可行的未来结构?”

　　作为最终州预算的一部分，州议员们还批准了多年来最大的一次医疗-加州医疗保险报销率的增长。这一举措对农村县尤其重要:加州约有40%的人口被Medi-Cal覆盖，而马德拉的这一比例几乎是它的两倍。

　　而且，从明年开始，加州所有200多万无证居民都将有资格享受加州医疗保险，这意味着又有70万无证居民加入了州保险计划，这意味着医院将不再需要承担他们的费用。

　　“我们解决了资格问题，我们解决了报销问题，我们解决了获取问题，”州卫生与公众服务部(Health and Human Services Agency)秘书马克·加利(Mark Ghaly)说。“所有这些对于马德拉和其他类似社区的农村医疗保健的重生都很重要。”

　　成立于1971年的马德拉社区以惊人的速度崩溃了。

　　拉美裔人口占多数，他们中的许多人在田地里长时间辛苦地工作，该县的贫困率几乎是全州平均水平的两倍;它的家庭收入是全州平均水平的20%。没有保险的居民比例也超过了州平均水平。

　　尽管面临这些经济挑战，县主管Poythress表示，在疫情爆发前，这家独立医院“盈利微薄”。自医院关闭以来，该县已向医院提供了100万美元，用于维护发电厂、设备、锅炉和骨干员工，希望能让医院最终重新开放时更容易操作。

　　当covid-19席卷已经因不健康的空气质量而遭受不成比例呼吸问题的人群时，医院不堪重负。马德拉县报告了超过5.5万例病例，约占人口的三分之一。该病毒导致377人死亡。

　　“马德拉最穷的人病得最重，”州参议员安娜·卡瓦列罗(Anna Caballero)说，她是民主党人，她的选区包括这个社区。“这是一场完美风暴。”

　　从护理人员开始大批离开。许多人在疫情爆发的头几个月就离开了医院，去了收入更高的城市医院，迫使马德拉社区以三倍的价格聘请流动护士。医生也离开了。

　　到去年年底，医院管理人员一直在寻找合作伙伴来维持运营。

　　三一健康(Trinity Health)在弗雷斯诺(Fresno)运营着圣艾格尼丝医疗中心(Saint Agnes Medical Center)，位于东南约25英里处。尽管三一健康为维持运营注入了1500万美元的初始资金，但该公司与三一健康的接近交易仍陷入困境。现在这家公司是破产程序中的债权人。

　　马德拉社区在1月的第一周关闭了它和它的卫星诊所，根据法庭文件，它欠债权人大约3500万美元。该公司于今年3月申请破产保护。

　　“这种情况并非马德拉独有，”该县卫生官员西蒙·保罗(Simon Paul)说。“这次唯一的特别之处在于它坍塌的速度有多快。”

　　卡巴列罗说，几个农村县的医院，包括西部萨利纳斯山谷的一些医院，都在努力维持运营。在其他措施中，她正在倡导开设圣华金河谷的第一所医学院，在马德拉等地建立教学医院，以解决人员短缺问题。新医学院的一个可能地点是加州大学默塞德分校(University of California at Merced)，位于这里西北约40英里处。

　　“重要的是，加州已经认识到所有居民都必须被保险覆盖，”卡瓦列罗在谈到明年所有无证居民的纳入时说。“但如果你找不到医生，那也没什么用。现在在加州农村很难找到医生。”

　　马德拉社区的关闭在圣华金河谷的中部地区引起了反响，这个地区的空气质量是全国最差的。这个生产美国大部分食物的山谷经常捕获来自南方的洛杉矶地区的烟雾，以及来自无尽的干旱田地的空气中的污垢和灰尘。

　　离马德拉最近的弗雷斯诺的医院在这里的医院关闭前已经紧张起来。现在，公共卫生官员和医疗管理人员说，一些医院正在以130%的容量运作，因为他们试图吸收来自马德拉的额外病人。

　　马德拉的公共卫生官员保罗说:“就像covid从未消失一样。”“你可能要在那里等好几天看医生。”

　　几个月前，费利莎·克鲁兹(Feliza Cruz)赶紧把父亲何塞(Jose)送到弗雷斯诺社区医院(Fresno Community Hospital)的急诊室。父亲何塞93年来的大部分时间都在马德拉县收割鲜食葡萄和杏仁。

　　“他死在重症监护室外的走廊里，”47岁的克鲁兹说，他在当地非营利组织“愿景与承诺”(Vision and Commitment)工作。“没有地方了。”

　　医生和医疗管理人员说，很难确定有多少马德拉居民因为没有及时赶到急诊室而直接死亡。有些死者像克鲁兹的父亲一样，年事已高，病得很重。

　　克鲁兹说:“但如果他早点去看医生，他会得到更好的照顾。”“那样会更快。”

　　心脏病专家穆罕默德·阿什拉夫(Mohammad Ashraf)的办公室与马德拉社区共用一个停车场，他说，他的五名病人在前往弗雷斯诺医院的途中死亡，他承认，他们都生病了，即使当地的急诊室开放，也不确定是否能活下来。但是，他说，“他们可能还活在今天。”

　　医院的关闭也促使该地区的专家离开，他们不再有地方进行某些检查和程序。产科医生、普通外科医生和心脏病专家是离职人数最多的。

　　“贫穷的病人不仅没有地方可去，也没有医生可去，”阿什拉夫说。“我的大多数病人甚至都不会开车。”

　　阿什拉夫在马德拉行医已经40多年了。他作为一名年轻的医生来到这里，由马德拉社区赞助，作为向农村县招募专家的项目的一部分。

　　“这是我欠他们的，”阿什拉夫解释说，尽管转诊病人数量急剧下降，他还是留下来了。

　　最近几个月，一个由健康诊所组成的非营利性网络迅速扩张，提供了一些失去的服务，并因其工作赢得了社区和民选领导人的广泛赞誉。

　　在医院关闭前夕，Camarena Health为58,000人提供服务，并且一夜之间不得不接收另外7,000名突然没有医生的病人。

　　“问题立刻变成了‘我们失去了哪些我们和我们的病人需要的东西?’”Camarena首席执行官保罗·苏亚雷斯(Paul Soares)说。“然后我们必须弄清楚我们实际上可以填补哪些空白，因为我们不是医院。”

　　莫妮卡·马丁内斯(Monica Martinez)是Camarena女性健康诊所的医师助理，她说她有时会给病人预约三次，试图吸收在医院关闭前看过其他医生的女性。她说，常规预约的等待时间已经从三周增加到六周。

　　42岁的马丁内斯在Camarena工作了六年，他说:“我们正努力把最需要帮助的女性挤进去。”“但现在不那么紧急的事情被推迟了。”

　　对于马德拉医院以前的病人来说，往返弗雷斯诺进行检查和其他非紧急程序意味着花费很少的时间和金钱。

　　几年前，艾达·埃斯皮诺萨(Ada Espinoza)在一场车祸中骨盆骨折，医生给她开了强效药物，使她无法开车去弗雷斯诺的常规诊所。

　　往返乘车服务的费用为100美元，除了每次预约320美元的自付费用外，她还要支付这笔费用。在事故发生之前，她在当地一家杂货店工作的收入刚刚超过她有资格获得加州医疗保险的水平。现在，由于受伤无法工作，她每周领取大约350美元的残疾抚恤金。她说，她每月一次的医疗检查现在花费了她月收入的四分之一以上——如果她能安排的话。

　　降低成本的一个选择是在每次预约前几天停止服用药物，现在需要长达六个月的时间才能确保。副作用是:疼痛和迷失方向。

　　“我们很多人现在都依赖弗雷斯诺，”50岁的埃斯皮诺萨说。

　　“但我们中的许多人也害怕沿着这些满是卡车的道路开车去那里，因为在那里要花很多钱，而且到达那里后要等很长时间。但还有谁会带我去呢?我的狗不会开车。”